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代怀孕晴天代怀孕_代怀网站哪家靠谱_134重大疾病出险后,保险公司以其病为先

时间:2022-04-25 16:17

来源:未知作者:admin点击:819

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2019年4月19,何某的母亲韩女士在保险公司为何某投保了重大疾病等人身保险。

2020年7月28,何某因身体,诊断为“胆总管囊肿,胆管炎,L3半椎体”。2020年9月1,何某前往首都儿科研究所附属儿童医院就诊,主要诊断为“胆总管囊肿”,其他诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆管结石伴胆管炎、轻度贫血、肝功能异常、低蛋白血症、凝血功能异常、低纤维蛋白原血症”。同年9月7+胆道造影+胆道探查+胆囊切除+粘连松解+胆总管囊肿切除+肝管空肠吻合术+肝活检,手术顺利。出院后,何某向保险公司申请理赔,2020年11月10次事故属于条款约定的责任免除事项为由,拒绝理赔,并终止保险合同。为此,何某诉至法院。

保险公司认为:

何某患疾病,依据通用的《国际疾病分类第十次修订本》(以下简称ICD-10),胆总管囊肿疾病编码为,属于“胆囊、胆管和肝先天性疾病”,按照保险合同的约定,属于先天性畸形导致的疾病“胆总管囊肿”。何某所患疾病属于保险合同约定的除外责任中的“先天性畸形、变形或染色体异常”,依照合同约定,为涉案保险合同约定的免责条款,保险公司已对该条免责条款履行了提示和明确说明义务,故该条款生效,对合同双方具有约束力。保险公司不承担给付保险金和重大疾病豁免保险费及特定疾病豁免保险费的责任,并有权终止保险合同。行鉴定,以确定何某该次患病属于保险合中约定的“先天性畸形、变形或染色体异常”。

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法院认为:

本案争议的焦点是何某所患疾病是否属于保险合同中责任免除的情形,保险公司应否根据保险合同对何某予以赔偿。保险条款中的责任免除条款均约定遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人初次发生“重大疾病”的,保险人不承担给付保险金的责任,该条款系保险人为了重复使用而预先拟定的条款,式条款。采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,应当认定保险人履行了明确说明的义务。结合本案,保险条款中对先天性畸形、变形或染色体异常解释为依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定,由于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)为专业性文件,属于医学词汇范畴,先天性畸形类别达数百种,具有极强的专业性,不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴,保险公司不能证明就该条款所指引的专业内容向投保人韩女士进行解释说明,故认定保险公司对免责条款没有尽到了提示和明确说明的义务,该格式条款系保险公司方不合理地免除或减轻其责任、加重对方责任的条款,该免责条款不发生效力。保险公司作出的理赔决定通知书终止与何某之间的保险合同并拒绝赔付保险金违反法律规定,应予纠正,双方之间继续履行保险合同,保险公司应按保险合同的约定对何某在保险期间发现并治疗的胆道重建手术的重大疾病予以理赔。

综上,对何某的诉讼请求予以支持。对保险公司的辩解理由不予采信,并对保险公司的鉴定申请亦不予准许。

一审判决结果:

1.保险公司继续履行与何某母亲韩女士签订的保险合同;

2.保险公司赔偿何某重大疾病保险金300,000元、重大疾病陪护保险金60,000元、提前给付重大疾病保险金350,000元、1,500元、2,100元,合计713,600元;

3.保险公司豁免被保险人何某何某自2020年9月7期(不含一年期附加险)保险费。

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